目前，A型肉毒毒素(BoNT-A)已经成为了眼睑及面肌痉挛的首选治疗方法。然而，现在对于BoNT-A打法还存在争议

　　其中争议较大的点在于眼轮匝肌不同治疗手段的疗效差异。

　　本期我们将针对不同BoNT-A打法在治疗眼睑及面肌痉挛中的疗效对比进行总结。

　　解剖上，眼轮匝肌主要分为：

　　眶部(Orbital)

　　眼睑部(Palpebral)

　　泪腺部(Lacrimal)

　　其中在眼睑及面肌痉挛的治疗中，眼睑部尤为重要。

　　眼睑部主要包括：

　　筋膜前(Preseptal)

　　及睑板前(Pretarsal)肌肉

　　其中睑板前肌肉主要与自发性瞬目相关(图1)

　　图1 眼轮匝肌解剖示意图

　　01

　　2002年，Camkur等人探究了睑板前(Pretarsal)注射与筋膜前(Preseptal)注射在治疗眼睑及面肌痉挛中的疗效

　　打法方面，针对筋膜前注射，研究者选取

　　筋膜前及眶部连接的部位注射3点

　　其中2点位于上睑内外

　　1点位于下睑外侧，

　　每点1-5U(图2)。

　　针对睑板前注射，研究者选取

　　则睫毛上下的注射点位，每点1-5U(图3)。

　　在一些眼睑痉挛患者中，研究者同时

　　注射了外眦外侧眶部及额肌。

　　而在一些面肌痉挛患者中，

　　研究者也会注射上面颊肌肉及颈阔肌。

　　结果显示，眼睑痉挛患者中，虽然BoNT-A睑板前累积注射剂量高于筋膜前，但其作用持续时间，注射后评分改善均优于筋膜前(表1)。另外，在面肌痉挛患者中，两者累积BoNT-A注射剂量无差异，但同样睑板前的疗效持续时间及治疗后评分较筋膜前注射更佳(表2)。

　　图2 筋膜前BoNT-A注射点位示意图，主要为眶部及筋膜前交界处3点，箭头所指为进针方向

　　图3 睑板前BoNT-A注射点位示意图，选取睫毛上下部位进行3点注射，箭头所指为进针方向

　　研究结果

　　结果显示，眼睑痉挛患者中，虽然BoNT-A睑板前累积注射剂量高于筋膜前，但其作用持续时间，注射后评分改善均优于筋膜前(表1)。

　　2、另外，在面肌痉挛患者中，两者累积BoNT-A注射剂量无差异，但同样睑板前的疗效持续时间及治疗后评分较筋膜前注射更佳(表2)。

　　表1 睑板前及筋膜前BoNT-A治疗眼睑痉挛患者疗效统计表

　　表2 睑板前及筋膜前BoNT-A治疗面肌痉挛患者疗效统计表

　　02

　　1996年，Albanese等人探究了BoNT-A睑板前注射在既往眶部注射无效的眼睑痉挛患者中的疗效

　　研究共纳入143名门诊患者，采用Botox治疗，

　　注射点位示意图见图4，

　　注射剂量从8.75U开始，

　　逐渐增加。

　　结果发现，患者平均治疗剂量为10.8U/疗程，患者接受睑板前注射后疗效显著，平均起效时间为67.2天。

　　图4 Albanese等人眼睑痉挛治疗示意图，A眶部注射，B睑板前注射

　　该研究提示睑板前BoNT-A注射可能可以作为标准眶部注射效果不佳的眼睑痉挛患者的有效替代手段。

　　03

　　2021年，Lolekha等人开展了一项交叉比较研究，对比了筋膜前及睑板前BoNT-A注射对于眼睑痉挛及面肌痉挛的疗效

　　该研究纳入了40名患者，其中31名为面肌痉挛，9名为眼睑痉挛。每位患者均接受了

　　筋膜前及睑板前注射，

　　每点2.5U，共4点(图5)。

　　图5 Lolekha等人BoNT-A治疗眼睑痉挛及面肌痉挛患者示意图，a筋膜前注射，b睑板前注射
 

　　结果发现，低剂量睑板前注射相比筋膜前注射，在起效时间、反应率、疗效持续时间、JRS评分改善、自评量表及满意度方面均更有效(表3)。

　　不良反应方面，上睑下垂仅在筋膜前注射中发生。

　　表3 筋膜前及睑板前BoNT-A注射治疗眼睑及面肌痉挛患者疗效对比统计表

　　然而，由于方法学的问题，上述研究均不能全面回答睑板前注射在治疗中的真实作用。

　　04

　　2021年，Sacramento等人在110名眼睑及面肌痉挛患者中采用交叉设计探究了筋膜前及睑板前注射对于改善不同量表中的疗效

　　结果发现，注射后1月时，各量表显示两种注射方法并无统计学差异(图4)。

　　图4 BoNT-A注射治疗眼睑及面肌痉挛后1个月不同量表的疗效改善差异表

　　该研究结果与既往的结果存在差异，在既往研究中，大多采用回顾性问卷表或电话随访进行。

　　同时，既往研究多选取4个月进行评估，可能会提高回忆偏倚的发生。

　　虽然量表评估疗效的差异不大，但是该研究同样发现睑板前注射较筋膜前的疗效持续时间更长。

　　提示了睑板前BoNT-A注射在治疗眼睑痉挛及面肌痉挛中的重要性。

　　当然肉毒毒素的作用也不止于此。

　　参考文献：

　　1. Sacramento DRC, Lima A, Maia DP, et al. Comparison of techniques of botulinum toxin injections for blepharospasm and hemifacial spasm. Mov Disord. 2021;34(9):1401-1403. doi:10.1002/mds.27789

　　2. Cakmur R, Ozturk V, Uzunel F, Donmez B, Idiman F. Comparison of preseptal and pretarsal injections of botulinum toxin in the treatment of blepharospasm and hemifacial spasm. J Neurol. 2002;249(1):64-68. doi:10.1007/pl00007849

　　3. Albanese A, Bentivoglio AR, Colosimo C, Galardi G, Maderna L, Tonali P. Pretarsal injections of botulinum toxin improve blepharospasm in previously unresponsive patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996;60(6):693-694. doi:10.1136/jnnp.60.6.693-a

　　4. Lolekha P, Choolam A, Kulkantrakorn K. A comparative crossover study on the treatment of hemifacial spasm and blepharospasm: preseptal and pretarsal botulinum toxin injection techniques. Neurol Sci. 2021;38(11):2031-2036. doi:10.1007/s10072-017-3107-2