在过去的三十年里，肉毒毒素的美学应用已被指向改善面部动态皱纹。随着技术的不断进步，肉毒毒素在各种面部不对称方面的应用也已经建立了良好的基础。

　　2004年，就有学者提出了肉毒毒素在上睑下垂、眼睑位置和眼裂不对称方面的的应用。

　　过去，下眼睑位置不正，包括收缩、外翻和内翻是通过传统的外科手术方法进行纠正的。

　　临时非手术方法来纠正上睑下垂主要依靠肾上腺素能作用的眼药水。

　　上睑下垂

　　No.1

　　肉毒毒素注射后发生的上睑下垂主要与药物扩散到上睑提肌(不太常见于Mueller肌)有关，主要是在眉间区域注射时发生(如下图)。

　　图：眉间区域注射肉毒毒素后发生上睑下垂(左)VSNaphconA治疗后(右)

　　No.2

　　眶周注射治疗“鱼尾纹”或侧眉下垂时，也可能发生上睑下垂(见下图患者)。

　　图：患者在眶周注射肉毒毒素，用于除皱和提升眉毛

　　No.3

　　当额肌收缩或痉挛和继发(水平)皱纹形成是努力弥补(有时微妙和未确诊)上睑错位时，治疗额肌也可发生继发性上睑下垂(见下图患者)。

　　图：这位患者使用肉毒毒素来治疗右侧过深的额纹之后，发生了右眼上睑下垂。提示我们，患者本身就有习惯性挑眉的动作来使得睑裂对称。

　　一部分患者通常会下意识地提起眉毛，以增强垂直的眼睑孔(上眼睑边缘提高一毫米左右)，这样做通常会产生前额区域明显的皱纹。通过对前额皱纹的注射，额肌再也不能帮助加强垂直眼睑孔，导致继发性上眼睑下垂。

　　肉毒毒素注射纠正睑裂

　　No.1

　　尽管垂直眼睑裂缩小或不对称主要归因于轮匝肌痉挛，但注射肉毒毒素也通常能增强垂直睑裂和/或改善眼睑裂对称性(见下图患者)。

　　长期痉挛的患者往往会发展为最终的真正的眼睑下垂，这在那些偏侧面肌痉挛的患者中更为明显，这可能是由于提上睑腱膜和/或其附着体的完整性的长期影响。

　　图：眼睑痉挛患者注射肉毒毒素前后对比，注意睑裂的对称度的改善。

　　No.2

　　通常，由慢性面肌痉挛引起的轻度真上睑下垂的患者，上睑错位似乎完全消失(如下图患者)。

　　图：眼睑痉挛患者注射前后睑裂的改善

　　No.3

　　下眼睑也存在类似的现象;接受过下眼睑线、眼轮匝肌肥大或痉挛性复旧性内翻治疗的患者，在下眼睑的各个区域局部注射肉毒毒素(见下图患者)，通常表现出不同程度的下眼睑退缩及巩膜暴露。很明显，上眼睑的位置会受到协同/拮抗作用的影响。

　　图：注意患者注射前后卧蚕处的变化以及双眼皮的宽度

　　轻度上睑下垂案例

　　轻度至中度上睑下垂的患者，每次注射都精确地放置在上睑/睫毛边缘上方的上睑纵裂区的最内侧和最外侧。

　　每个注射部位0.5至1.5个单位视患者上睑下垂的严重程度而变。

　　最后眼睑位置得到了一个理想的改善，如下列患者所示。

　　其他上眼睑错位，包括眼睑回缩(通常是甲状腺功能不全引起的)，可通过经结膜入路注射低剂量肉毒毒素，对选定的患者进行精确的Mueller肌张力局部减退治疗。

　　下眼睑不对称

　　下眼睑不对称(主要是医源性的)也可以通过削弱下眼睑提肌(眼轮匝肌)在下眼睑回缩相反的一侧来有效治疗。

　　一小部分患者可以通过扩大侧方垂直睑裂诱导下睑外侧微妙的美学收缩。后一种应用最有可能达到理想效果的是年轻人(主要是女性)，下眼睑色调良好(如下图患者)。

　　上眼睑轻度到中度退缩

　　最后，另一个有趣的现象在一组上眼睑轻度到中度退缩的患者中被观察到，通过对眶周的治疗，精准把肉毒毒素注射到皱眉肌、降眉肌和眼轮匝肌外侧，可以降低上眼睑退缩。

　　有趣的是，这类患者更常戴矫正视力的隐形眼镜。不同于继发性上睑下垂与代偿性上睑下垂或对提上睑肌或米勒肌的扩散效应，这里的理论机制是，这些患者表现出由于潜意识试图睁开眼睛而增强的垂直眼睑裂(上眼睑缩回)。

　　这些患者通常表现出较少的前额皱纹，并且动画试图提高而上眼睑和垂直眼睑孔的增强则是在不使用额肌的情况下实现的。通过选择性地注射皱眉肌、降眉肌和眶内侧/外侧眼轮匝肌，眉毛被抬起，似乎取代了增强的垂直孔，上眼睑也恢复到静止位置。

　　下睑动态皱纹

　　对于下眼睑皱纹，大多数动态下眼睑皱纹是由眼轮匝肌周围肌肉组织共同收缩引起的，治疗应朝向更周边的部位，这样不仅更美观有效，也更可以避免或减少不想要的下眼睑错位和对泪液泵的影响。

　　注射技术总结

　　肉毒毒素对轻度至中度上睑下垂、眼睑退缩，下眼睑错位，增大睑裂、纠正睑裂不对称等方面的应用是非常考验医生技术的。医生必须完全了解面部肌肉的功能解剖和注射点位，以最低的精度有效剂量来达到预期的效果。